NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3510 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

329 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

289 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

283 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3567	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=377 รพ.สต.=1246	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=26 รพ.สต.=78	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=43 รพ.สต.=146	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=43 รพ.สต.=146
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2813	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=50 รพ.สต.=119	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=37 รพ.สต.=109	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=19 รพ.สต.=57	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=9 รพ.สต.=29
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2813	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 3038	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=709 รพ.สต.=2258	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=7 รพ.สต.=23		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=1 รพ.สต.=7
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 616	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=266 รพ.สต.=320	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=1
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 3934	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=223 รพ.สต.=758	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=23 รพ.สต.=35	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=14 รพ.สต.=37

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 6825	ปกติ 2802	ต่ำ 2755	ปานกลาง 799	สูง 212
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 4629	ต่ำ 1917	ปานกลาง 1680	ปานกลาง 454	สูง 119
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1783	ปานกลาง 682	ปานกลาง 909	สูง 319	สูงมาก 88
TOD , CKD III หรือ DM 1547	สูงปานกลาง 471	สูง 532	สูง 192	สูงมาก 55
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 131	สูงมาก 32	สูงมาก 43	สูงมาก 17	สูงมาก 6

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1484	894	813 91 67 66
งิ้วราย	580	350	313 27 24 28
ห้วยเกตุ	534	346	307 36 40 36
ไทรโรงโขน	188	96	91 6 4 3
หนองพยอม	769	462	385 36 25 25
ทุ่งโพธิ์	200	121	103 6 14 10
ดงตะขบ	403	243	211 22 17 14
คลองคูณ	569	254	207 11 14 15
วังสำโรง	479	299	272 22 20 22
วังหว้า	328	189	166 13 12 11
วังหลุม	682	409	339 34 25 22
ทับหมัน	353	204	177 14 18 21
ไผ่หลวง	292	143	126 11 9 10
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
รวม	6862	4010	3,510 329 289 283

3567

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2813

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

3038

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

616

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

3934

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3510 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

329 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

289 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

283 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3567

2813

3038

616

3934

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

6825

4629

1783

1547

131

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3567

2813

3038

616

3934

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT