NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3264 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

332 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

244 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

215 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3318	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=383 รพ.สต.=1143	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=34 รพ.สต.=74	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=33 รพ.สต.=100	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=33 รพ.สต.=100
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2900	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=54 รพ.สต.=123	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=39 รพ.สต.=106	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=22 รพ.สต.=58	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=8 รพ.สต.=31
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2900	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 2898	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=754 รพ.สต.=2069	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=7 รพ.สต.=32		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=2 รพ.สต.=7
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 500	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=100 รพ.สต.=371	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=2
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 3715	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=227 รพ.สต.=733	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=20 รพ.สต.=34	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=12 รพ.สต.=25

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 6094	ปกติ 2493	ต่ำ 2178	ปานกลาง 810	สูง 236
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 4219	ต่ำ 1708	ปานกลาง 1399	ปานกลาง 474	สูง 140
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1383	ปานกลาง 566	ปานกลาง 627	สูง 300	สูงมาก 82
TOD , CKD III หรือ DM 1468	สูงปานกลาง 448	สูง 428	สูง 196	สูงมาก 43
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 133	สูงมาก 31	สูงมาก 42	สูงมาก 25	สูงมาก 15

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1427	911	828 95 62 54
งิ้วราย	513	322	280 28 19 19
ห้วยเกตุ	476	326	287 31 29 26
ไทรโรงโขน	167	84	82 4 5 3
หนองพยอม	679	432	340 42 28 26
ทุ่งโพธิ์	183	119	103 10 9 3
ดงตะขบ	363	226	200 19 11 6
คลองคูณ	522	236	145 16 11 8
วังสำโรง	422	280	254 19 14 12
วังหว้า	294	177	149 16 11 10
วังหลุม	595	387	315 33 21 15
ทับหมัน	320	195	168 12 17 22
ไผ่หลวง	241	129	113 7 7 11
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
ทับคล้อ	0	0	1 0 0 0
รวม	6203	3824	3,265 332 244 215

3318

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2900

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

2898

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

500

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

3715

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3264 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

332 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

244 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

215 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3318

2900

2898

500

3715

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

6094

4219

1383

1468

133

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3318

2900

2898

500

3715

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT