NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3421 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

327 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

301 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

292 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3501	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=358 รพ.สต.=1089	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=19 รพ.สต.=73	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=37 รพ.สต.=167	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=37 รพ.สต.=167
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2834	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=53 รพ.สต.=120	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=35 รพ.สต.=110	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=19 รพ.สต.=55	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=9 รพ.สต.=29
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2834	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 2964	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=720 รพ.สต.=2175	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=7 รพ.สต.=26		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=1 รพ.สต.=6
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 580	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=268 รพ.สต.=280	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=1
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 3911	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=217 รพ.สต.=749	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=25 รพ.สต.=42	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=12 รพ.สต.=32

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 6730	ปกติ 2673	ต่ำ 2612	ปานกลาง 881	สูง 263
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 4555	ต่ำ 1811	ปานกลาง 1624	ปานกลาง 502	สูง 158
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1739	ปานกลาง 656	ปานกลาง 837	สูง 347	สูงมาก 96
TOD , CKD III หรือ DM 1527	สูงปานกลาง 450	สูง 471	สูง 200	สูงมาก 51
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 128	สูงมาก 39	สูงมาก 35	สูงมาก 21	สูงมาก 5

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1465	896	816 83 61 59
งิ้วราย	566	340	302 25 29 31
ห้วยเกตุ	525	344	296 34 34 31
ไทรโรงโขน	187	94	86 5 6 6
หนองพยอม	761	455	376 41 22 22
ทุ่งโพธิ์	197	121	101 8 11 9
ดงตะขบ	395	244	209 21 21 16
คลองคูณ	564	252	174 14 19 18
วังสำโรง	475	301	266 21 22 24
วังหว้า	318	185	156 17 16 15
วังหลุม	676	410	338 29 32 28
ทับหมัน	354	204	176 18 20 24
ไผ่หลวง	286	141	125 11 8 9
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
รวม	6770	3987	3,421 327 301 292

3501

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2834

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

2964

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

580

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

3911

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3421 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

327 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

301 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

292 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3501

2834

2964

580

3911

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

6730

4555

1739

1527

128

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3501

2834

2964

580

3911

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT