NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3240 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

319 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

247 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

214 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3297	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=370 รพ.สต.=1137	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=37 รพ.สต.=65	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=34 รพ.สต.=100	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=34 รพ.สต.=100
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2906	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=54 รพ.สต.=122	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=40 รพ.สต.=92	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=23 รพ.สต.=58	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=4 รพ.สต.=31
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2906	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 2865	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=715 รพ.สต.=2071	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=7 รพ.สต.=32		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=4 รพ.สต.=7
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 612	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=162 รพ.สต.=419	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=2
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 3701	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=218 รพ.สต.=698	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=21 รพ.สต.=36	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=10 รพ.สต.=26

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 6034	ปกติ 2505	ต่ำ 2181	ปานกลาง 773	สูง 224
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 4160	ต่ำ 1693	ปานกลาง 1382	ปานกลาง 460	สูง 130
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1427	ปานกลาง 602	ปานกลาง 661	สูง 281	สูงมาก 81
TOD , CKD III หรือ DM 1453	สูงปานกลาง 437	สูง 418	สูง 193	สูงมาก 43
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 122	สูงมาก 34	สูงมาก 42	สูงมาก 18	สูงมาก 12

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1422	909	814 100 64 51
งิ้วราย	513	322	281 24 18 18
ห้วยเกตุ	472	320	284 25 26 26
ไทรโรงโขน	168	84	82 4 6 3
หนองพยอม	669	433	339 44 32 29
ทุ่งโพธิ์	182	119	103 9 10 2
ดงตะขบ	360	226	198 12 12 8
คลองคูณ	510	233	141 15 9 9
วังสำโรง	422	280	254 19 15 13
วังหว้า	290	178	149 19 11 10
วังหลุม	569	384	314 28 19 13
ทับหมัน	317	195	169 12 18 23
ไผ่หลวง	239	128	112 8 7 9
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
รวม	6134	3811	3,240 319 247 214

3297

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2906

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

2865

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

612

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

3701

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3240 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

319 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

247 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

214 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3297

2906

2865

612

3701

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

6034

4160

1427

1453

122

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3297

2906

2865

612

3701

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT