NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3254 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

336 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

248 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

221 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3318	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=379 รพ.สต.=1139	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=36 รพ.สต.=77	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=33 รพ.สต.=106	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=33 รพ.สต.=106
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2888	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=52 รพ.สต.=123	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=39 รพ.สต.=105	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=23 รพ.สต.=57	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=8 รพ.สต.=31
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2888	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 2886	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=746 รพ.สต.=2065	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=7 รพ.สต.=32		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=2 รพ.สต.=7
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 482	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=94 รพ.สต.=360	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=2
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 3721	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=225 รพ.สต.=735	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=19 รพ.สต.=35	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=10 รพ.สต.=26

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 6121	ปกติ 2466	ต่ำ 2213	ปานกลาง 800	สูง 244
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 4227	ต่ำ 1694	ปานกลาง 1406	ปานกลาง 462	สูง 139
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1407	ปานกลาง 559	ปานกลาง 649	สูง 300	สูงมาก 87
TOD , CKD III หรือ DM 1465	สูงปานกลาง 433	สูง 428	สูง 199	สูงมาก 47
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 132	สูงมาก 25	สูงมาก 40	สูงมาก 23	สูงมาก 14

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1422	906	820 97 63 53
งิ้วราย	524	325	283 27 20 20
ห้วยเกตุ	480	328	288 30 31 27
ไทรโรงโขน	165	82	80 4 6 4
หนองพยอม	683	433	340 42 29 27
ทุ่งโพธิ์	183	119	103 10 9 3
ดงตะขบ	361	226	201 20 11 7
คลองคูณ	521	238	146 17 12 9
วังสำโรง	428	280	254 22 15 15
วังหว้า	294	176	148 15 10 11
วังหลุม	601	387	310 33 20 14
ทับหมัน	323	197	167 11 16 21
ไผ่หลวง	248	132	114 8 6 10
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
ทับคล้อ	0	0	1 0 0 0
รวม	6234	3829	3,255 336 248 221

3318

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2888

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

2886

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

482

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

3721

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3254 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

336 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

248 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

221 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3318

2888

2886

482

3721

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

6121

4227

1407

1465

132

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3318

2888

2886

482

3721

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT