NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3874 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

380 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

301 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

260 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3906	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=422 รพ.สต.=1389	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=18 รพ.สต.=88	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=34 รพ.สต.=129	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=34 รพ.สต.=129
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2041	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=34 รพ.สต.=110	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=40 รพ.สต.=127	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=10 รพ.สต.=47	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=4 รพ.สต.=18
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2041	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 3174	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=656 รพ.สต.=2388	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=19 รพ.สต.=71		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=3 รพ.สต.=7
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 1231	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=428 รพ.สต.=732	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=1
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 4251	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=237 รพ.สต.=1095	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=9 รพ.สต.=22	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=16 รพ.สต.=57

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 7469	ปกติ 3203	ต่ำ 2755	ปานกลาง 797	สูง 193
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 5109	ต่ำ 2184	ปานกลาง 1742	ปานกลาง 471	สูง 102
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1946	ปานกลาง 825	ปานกลาง 861	สูง 297	สูงมาก 84
TOD , CKD III หรือ DM 1500	สูงปานกลาง 505	สูง 481	สูง 165	สูงมาก 46
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 165	สูงมาก 48	สูงมาก 46	สูงมาก 29	สูงมาก 5

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1588	963	848 82 61 54
งิ้วราย	649	386	335 45 28 18
ห้วยเกตุ	601	390	344 34 42 31
ไทรโรงโขน	206	111	102 10 10 9
หนองพยอม	880	512	436 45 33 27
ทุ่งโพธิ์	225	138	116 8 6 5
ดงตะขบ	425	262	232 22 18 12
คลองคูณ	599	280	230 17 9 13
วังสำโรง	555	377	326 29 28 24
วังหว้า	386	243	199 20 16 15
วังหลุม	758	440	367 35 26 20
ทับหมัน	408	242	195 18 19 25
ไผ่หลวง	313	167	144 15 5 7
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
รวม	7594	4511	3,874 380 301 260

3906

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2041

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

3174

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

1231

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

4251

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3874 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

380 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

301 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

260 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3906

2041

3174

1231

4251

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

7469

5109

1946

1500

165

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3906

2041

3174

1231

4251

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT