NCD โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3157 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

277 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

230 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

202 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

สภาวะของผู้ป่วย	กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล	กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์	กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์	กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.พิจิตร
การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3184	HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=331 รพ.สต.=1004	LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=21 รพ.สต.=54	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=28 รพ.สต.=90	LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=28 รพ.สต.=90
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2861	MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=61 รพ.สต.=122	MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=38 รพ.สต.=82	MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=22 รพ.สต.=54	MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=4 รพ.สต.=28
ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2861	อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year ?		อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year ?
ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 2709	No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=677 รพ.สต.=1952	Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=8 รพ.สต.=36		Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=5 รพ.สต.=7
ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 1410	Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=380 รพ.สต.=957	Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0	Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=2	มี Rest pain พบ gangrene รพ.=1 รพ.สต.=9
ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 3568	HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=220 รพ.สต.=711	HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=16 รพ.สต.=33	HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0	MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=10 รพ.สต.=26

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยง	High normal (130/85 - 139-89)	ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99)	ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109)	ระดับที่ 3 (>= 180/110)
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ 5700	ปกติ 2285	ต่ำ 1895	ปานกลาง 644	สูง 195
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น 3949	ต่ำ 1543	ปานกลาง 1214	ปานกลาง 385	สูง 122
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป 1311	ปานกลาง 545	ปานกลาง 548	สูง 230	สูงมาก 62
TOD , CKD III หรือ DM 1343	สูงปานกลาง 394	สูง 361	สูง 158	สูงมาก 35
เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 117	สูงมาก 29	สูงมาก 40	สูงมาก 14	สูงมาก 9

คบสอ.ตะพานหิน 8 กันยายน 2560

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

ตำบล	HT	DM	สัดส่วนกลุ่มเสี่ยง DM
ตะพานหิน	1390	899	793 79 56 46
งิ้วราย	509	321	283 28 19 20
ห้วยเกตุ	440	316	280 25 25 25
ไทรโรงโขน	164	83	80 6 6 3
หนองพยอม	652	418	330 31 20 20
ทุ่งโพธิ์	177	111	98 3 9 1
ดงตะขบ	348	230	195 10 15 11
คลองคูณ	302	169	117 15 7 6
วังสำโรง	405	270	243 13 17 19
วังหว้า	286	178	151 15 11 11
วังหลุม	557	374	306 31 26 14
ทับหมัน	310	186	169 14 11 16
ไผ่หลวง	231	124	112 7 8 10
เขาเจ็ดลูก	1	0	0 0 0 0
รวม	5772	3679	3,157 277 230 202

3184

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

2861

ภาวะแทรกซ้อนทางไต

2709

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

1410

ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

3568

โรคหัวใจและหลอดเลือด

นิยาม

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

กลุ่ม 1 # ความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar)
MAU (Microalbuminuria) < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา No DR (Diabetic retinopathy)
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%)

กลุ่ม 2 # ความเสี่ยงปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c 7 - 7.9 % หรือ CBS >= 180 mg%
MAU (Microalbuminuria) 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain

กลุ่ม 3 # ความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
ผลการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic Macular edema) หรือ VA ปกติ
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD (Chronic ischaemic heart disease I259) with chest pain (R074)

กลุ่ม 4 # มีโรคแทรกซ้อน

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีผล LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน
MAU (Microalbuminuria) > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m²
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy)
มี Rest pain พบ gangrene
MI (Acute myocardial infarction I219), CAD (Coronary artery disease, Atherosclerotic heart disease I254, I251), Post- CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), HF (Heart failure) ICD10 = I509

นิยาม HT

คำจำกัดความ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยในคลินิกโรคความดันโลหิตสูง ตามเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จังหวัดพิจิตร

High normal

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 130-139 หรือ DBP ตั้งแต่ 85-89

ระดับ 1

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 140-159 หรือ DBP ตั้งแต่ 90-99

ระดับ 2

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 160-179 หรือ DBP ตั้งแต่ 100-109

ระดับ 3

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ที่มีความดัน SBP ตั้งแต่ 180 หรือ DBP ตั้งแต่ 110 ขี้นไป

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk factor)

ปัจจัยเสี่ยงอื่น

ระดับของ pulse pressure > 60 มม.ปรอท
อายุ > 55 ปี ในเพศชาย หรือ > 65 ปีในเพศหญิง
สูบบุหรี่
ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 200 มก./ดล., LDL-C > 130 มก./ดล.
HDL-C < 40 มก./ดล. ในเพศชายหรือ < 50 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. FPG 100-125 มก./ดล.
OGTT ผิดปกติ
ประวัติการเกิด CVD ในบิดา มารดา หรือพี่น้องก่อนวัยอันควร
อ้วนลงพุง WC > 90 ซม. ในเพศชาย และ > 80 ซม. ในเพศหญิงภาวะอ้วนBMI ≥ 30 (Obesity BMI ≥30)
ปัสสาวะพบ microalbuminuria(30-300 มก./วัน)

ข่าวสาร1

ข่าวสาร

กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ

3157 คน

กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง

277 คน

กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง

230 คน

กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน

202 คน

Guideline / Service delivery DM กลุ่มผู้ป่วยคลินิกเบาหวาน

3184

2861

2709

1410

3568

Guideline / Service delivery HT กลุ่มผู้ป่วยคลินิกความดันโลหิตสูง

5700

3949

1311

1343

117

จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

3184

2861

2709

1410

3568

นิยาม

นิยาม HT

ปัจจัยเสี่ยงอื่น HT